後期高齢者医療保険｜加入者が知っておくべき制度の概要と給付の留意点

せいちゃん — Wed, 30 Aug 2023 13:28:56 +0000

健康保険証に変わって「後期高齢者保険者証」をもらったけど、何が変わったかよく分らないという方も多いのではないでしょうか？

75歳以上の方は、2008年から「国民健康保険」または「社会保険」から外れ、新たに創設された「後期高齢者医療制度」への移行（加入）となりました。

75歳以上の方は、老後の安心のためにも、「後期高齢者医療保険制度」について、制度の概要や保険料のしくみ、受けられる給付の内容などについて最低限のことは知っておきたいものです。

また、家族に後期高齢のご家族の方がいれば、いざと言うときに知っておくべきこともあります。

この記事では、後期高齢者医療制度加入者として最低限知っておきたいことをご紹介します。

Ⅰ．知っておくべき後期高齢者医療制度の生い立ちと意義

75歳以上の全ての国民の加入が義務づけられている「後期高齢者医療制度」は、発足して10数年になりますが、75歳以上の対象者の方には、しくみや制度内容があまり理解されていないのが実情ではないでしょうか？

このため、対象者の方が、最低限知っておかれるべきことを分りよいように整理しましたのでお役に立てば幸いです。

1．「後期高齢者医療制度」の生い立ち

後期高齢者医療制度は、法改正により、平成20年に従来の公的医療保険制度（被用者及び国民健康保険）から分離独立し75歳以上者に加入が義務づけられた公的医療保険制度のひとつです。

平成20年4月1日から、「75歳以上の方」及び「一定の障害があり申請により認定を受けた65歳以上の方」は、これまで被用者健康保険や国民健康保険などから独立し、全市町村が加入する広域連合が運営する「後期高齢者医療制度」に加入し制度適用を受けることになりました。

2．「後期高齢者医療制度」は、3つの公的医療保険のひとつ

国民皆保険制度により、公的医療保険は、「被用者保険」「国民健康保険」「後期高齢者医療制度」の3つの種類となりました。

公的医療保険		加入対象者
1）被用者保険	健康保険	企業の従業者や日雇労働者など
	共済組合	国家・地方公務員や私学教職員など
	船員保険	船舶の船員など
2）国民健康保険		自営業者や退職者など
3）後期高齢者医療制度		75歳以上の人及び65歳～74歳で一定の障害状態にある人

1）「被用者保険」とは

「被用者保険」は、会社に勤めるサラリーマンなどの被用者やその扶養家族を対象にした健康保険のことです。

被用者保険には、大企業の被用者を対象とした「健康保険組合管掌健康保険」や中小企業の被用者を対象とした「健康保険協会けんぽ」、公務員が対象の「共済組合」、船員が対象の「船員保険」があります。

なお、扶養されている家族の方は、「被扶養者」扱いになります。

保険料は被用者の給与水準によって定められ、被用者と企業が折半して支払います。

また、傷病手当金や出産手当金など様々な給付があり、病気やケガ、出産等で休業するときも、安心して療養や出産に専念できるところが大きな特徴です。

2）「国民健康保険」とは

国民健康保険は、市区町村が運営する医療保険制度で、主に、自営業者とその家族、農業従事者、年金生活者、無職の人、長期在留外国人など企業に所属していない人が加入員となります。但し、生活保護受給者は除く。

保険料は、世帯ごとに収入や世帯人数に応じて算出され、世帯主が負担します。

保険料率は、その市町村の療養給付費用によって算定されるので地域によって異なります。

なお、ほとんどの市町村では傷病手当や出産手当金給付制度などがないため、被用者保険と比べると保障は手薄な場合が多いと言えます。

3）「後期高齢者医療制度」とは

後期高齢者医療制度は、75歳以上もしくは65歳以上で障害を持つ高齢者が加入する健康保険です。

後期高齢者医療制度の保険者は、都道府県の後期高齢者医療広域連合で、都道府県ごとにあります。

後期高齢者医療制度の運用費は、保険料と現役世代の保険料から徴収している「後期高齢者支援金」、および、公費で賄われます。

3．「前期高齢者医療制度」との違いは？

65歳から74歳までの方を対象とした「前期高齢者医療制度」がありますが、これは、この年代の加入人数が多い「国民健康保険」の財政圧迫を、若年者加入の多い「健康保険組合等」からの支援で負担を調整するために設けられた制度です。

従って、後期高齢者医療制度のように独立した制度ではなく、あくまでも「制度間の医療費負担の不均衡調整」を行うために設けられた制度で、これにより、前期高齢者が「国民健康保険」の財政を圧迫しても従来どおりの療養給付や高額療養費給付、保健事業が受けられるというものです。

Ⅱ．知っておくべき後期高齢者医療保険制度の概要

1．運営主体は、県ごとにある「後期高齢者医療広域連合」

後期高齢者医療保険は、都道府県単位で設置されている後期高齢者医療広域連合が主体（保険者）となって、被保険者の認定、保険料の決定、医療の給付などを市町村と協力しての運営を行います。

市町村は、主に、被保険者への被保険者証の引渡し、保険料の徴収、被保険者からの各種届け出や申請の受付などを行います。

75歳以上の方は、「保険料」を市（区）町村に納付し、広域連合が交付する保険証（被保険者証）を医療機関に提示して診療を受けます。

参考1.各公的医療保険の運営主体は？

公的医療保険の種類別運営主体は下表の通りになっています。

加入対象者	公的医療保健名		運営主体
企業の従業者や日雇労働者など	被用者保険	健康保険	全国健康保険協会〔協会けんぽ〕、各種健康保険組合
国家・地方公務員や私学教職員など		共済組合	各種共済組合
船舶の船員など		船員保険	全国健康保険協会が運営
自営業者や退職者など	国民健康保険		市町村、各種国民健康保険組合
75歳以上の人及び65歳～74歳で一定の障害状態にある人	後期高齢者医療制度		後期高齢者医療広域連合

※尚、保険によっては未成年者などの家族は被保険者の「被扶養者」で加入しています。

参考2.各都道府県の「後期高齢者医療広域連合のページ」は？

下表により各都道府県における広域連合サイトへアクセスできます。

北海道・東北	関東	信越・北陸	東海・近畿	中国・四国	九州・沖縄
北海道	茨城	新潟	岐阜	鳥取	福岡
青森	栃木	長野	静岡	島根	佐賀
岩手	群馬	富山	愛知	岡山	長崎
宮城	埼玉	石川	三重	広島	熊本
秋田	千葉	福井	滋賀	山口	大分
山形	東京		京都	徳島	宮崎
福島	神奈川		大阪	香川	鹿児島
	山梨		兵庫	高知	沖縄
			奈良	愛媛
			和歌山

2．75歳になると自動的に後期高齢者医療の加入者に切り替わる

75歳の誕生日（認定）になると、それまで加入していた国民健康保険や被用者健康保険などの資格はなくなり、自動的に、後期高齢者医療制度の被保険者となります。

従って、75歳以上の方は、たとえ会社勤めであっても被用者保険ではなく、後期高齢者医療保険の被保険者となります。

なお、65歳以上の方で一定の障害がある方は申請により認定を受けた日から後期高齢者医療保険加入者となります。

3．被保険者には、「窓口負担割合」が記された「被保険者証」が交付される

後期高齢者医療保険の被保険者になると、医療機関等の窓口での自己負担金割合（1割、2割または現役並み所得者は3割）が記された「後期高齢者医療被保険者証」が交付されます。

これを医療機関等の窓口で提示することで医療の給付が受けられます。

4．窓口での自己負担割合（1～3割）は前年の所得に応じて決定される

後期高齢者医療制度加入者（被保険者）が診療を受けた際に医療機関に支払う窓口負担の割合は、本人のみの所得で決まり、他の家族、74歳未満の方の所得は関係しません。

1）所得水準別の窓口負担割合（1～3割）

窓口負担の割合は、下表の通り、一般所得者等は「1割」、一定以上の所得がある一般所得者は「2割」、現役並み所得者は「3割」となります。

本人の所得水準(年金収入＋その他の合計所得金額)		窓口負担割合
一般所得者	以下に該当しない場合	1割
一定以上の所得がある一般所得者	次の（1）（2）の両方に該当する場合（1）同じ世帯の後期高齢者の中に課税所得が28万円以上者がいるとき。（2）同じ世帯の後期高齢者の「年金収入」と「その他の合計所得金額」の合計額が、後期高齢者が世帯に1人の場合は200万円以上、世帯に2人以上の場合は合計320万円以上であるとき。	2割
現役並み所得者	市町村民税課税所得が１４５万円以上の後期高齢者および同世帯にいる後期高齢被保険者	3割

※1.「年金収入」とは、公的年金控除等を差し引く前の金額です。なお、遺族年金や障害年金は含みません。

※2.「その他の合計所得金額」とは、事業収入や給与収入等から必要経費や給与所得控除等を差し引いた後の金額です。

※3.「市町村民税課税所得」とは、市町村民税の税額計算のもとになる額で、この額に税率を乗じて市町村民税額（所得割）が決定されます。

なお、この額は、後期高齢者医療保険料算定に使われる「前年の総所得金額等」とは異なり、総合課税分、申告分離課税分それぞれの「前年の総所得金額等」から次の各種控除を差し引き、その後、総合課税分と申告分離課税分を合算して算出した金額となります。

主な各種控除

医療費控除、社会保険料控除、生命保険料控除、地震保険料控除、障害者控除、配偶者控除、配偶者特別控除、扶養控除、基礎控除（４３万円）等

2）後期高齢加入者の負担割合別人員比（参考資料です）

厚生労働省の推計によれば、各負担割合での対象者の割合は以下の表のようになります。

所得水準	窓口負担割合	人の割合
一般所得者	1割	約73％
一定の所得がある	2割	約20％（約370万人）
現役世代なみの所得がある	3割	約7％

3）参考：全年齢別で見た窓口負担割合（参考資料です）

因みに、窓口負担割合を全年齢別に見ると下表の通り、現役世代では3割、70歳から74歳までは2割負担が基本です。

被保険者の年代	窓口負担割合
6歳まで	2割負担
7歳～69歳まで	3割負担
70歳から74歳まで	原則2割負担
75歳以上	原則1割負担

5．保険料は「所得割額」と「被保険者均等割額」で決定される

1）後期高齢者医療制度の保険料は被保険者ごとに発生

後期高齢者医療制度の保険料は、国民健康保険とは異なり、後期高齢者医療制度では被保険者ごとに支払いが発生します。（国民健康保険では世帯主にまとめて保険料支払いが発生します）

また、国民健康保険の保険料率は、市区町村単位でが決まりますが、後期高齢者医療制度では都道府県単位で決まります。

2）「年間保険料」＝「所得割額」＋「均等割額」

年間保険料（4月～翌年3月の12か月分）は、被保険者の前年中の所得に応じて負担する「所得割額」と、被保険者全員が等しく負担する「均等割額」を合計して個人単位で計算されます。

なお、年度の途中から後期高齢者医療に加入となった場合は、加入した月からの月割計算となります。

年間保険料＝「所得割額」＋「被保険者均等割額」

なお、前年中の所得から控除できるのは、基礎控除額のみで、医療費控除、社会保険料控除、生命保険料控除、配偶者控除などの控除は適用されません。

後期高齢者医療制度の保険料は都道府県によって変わります。

都道府県別の保険料・保険料率については厚生労働省が発表しています。 http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000005e12-img/2r98520000005e2k.pdf

3）年収別の保険料は2年ごとに見直しされる

年収別の保険料は、2年ごとに見直し（引き上げ）され、2024年度は下表のように負担増加が見込まれます。

	2023年度	2024年度	増加額（増加率）
年収80万円	14,300円	15,100円	＋800円（5％）
年収200万円	82,100円	86,800円	＋4,700円（5％）
年収400万円	205,600円	231,300円	＋25,700円（＋12％）
年収1,100万円	660,000円	730,000円	＋70,000円（＋10％）

6．年間保険料と支払い方法は「決定通知書」で知らされる

1）7月または8月に「保険料決定通知書」が自宅に届く

年間保険料は、前年中の所得等に基づき算定されて、7月または8月に通知書が送られてきます。

なお、年度途中で後期高齢者医療に加入された方は、加入された月の翌々月以降に保険料の通知書が送付されてきます。

2）通知書には、年間保険料と支払い（納入）方法が記されている

年間保険料額が決まるまでの間、4月・6月・8月の年金から、仮に設定した保険料額（直前の2月に年金から天引きされた保険料と同じ額）が天引きされます。これが仮徴収です。

年間保険料額が決まった後、年間保険料額から仮徴収額（4月・6月・8月の年金から天引きされた保険料額）を引いた額が10月・12月・2月の年金から天引きされます。

原則は年金からの天引き（特別徴収）となりますが、市区町村の窓口での手続きにより、口座振替も可能です。

なお、後期高齢者医療に加入後、年金からの天引きが始まるまでは納付書または口座振替による支払いとなります。

7．家族に国民健康保険加入者がいれば、世帯主宛てに「国民健康保険料通知書」が届く

「国民健康保険」は、会社の保険と異なり加入者一人ひとりに保険税が発生し、世帯主が負担します。

そのため、本人が後期高齢者医療制度に移行後も、家族に国民健康保険加入者がいる場合は引続き世帯主に保険税が請求されます。

8．財源は、「公費約5割」「現役世代の支援金約4割」「被保険者保険料約1割」で賄われる

患者負担を除き、公費から約5割、現役世代からの支援金で約4割、被保険者からの保険料から約1割の財源で賄います。

後期高齢者医療保険の財源

拠出元	割合	課題
公費	約5割
75歳以上者の保険料	約1割	少子化対策などの為徐々に引上げ
現役世代制度からの支援金	約4割	健保組合財政の悪化食い止める

9．知っておきたい給付項目

後期高齢者医療制度で受けられる医療給付（法定給付）には、「療養給付」（医療サービス）と、「現金給付」（返金や手当金等の受給）があり、給付の種類は、国民健康保険や被用者健康保険とほぼ同様の給付が受けられます。

＜給付の種類＞

療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費、高額介護合算療養費（被用者保険及び国保とともに、２０年４月に新設。）

なお、療養の給付とは、①診察、 ②薬剤又は治療材料の支給、 ③処置、手術その他の治療、④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、 ⑤病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護などが該当します。

〈療養費用の負担の流れ〉

療養給付の費用は、被保険者が窓口で１割（現役並所得者は３割）を支払い、医療機関は、差額を、後期高齢者医療広域連合に請求することになります。

療養給付に要する費用	ー	被保険者負担	＝	後期高齢者医療広域連合が負担
（医療機関の売上）	ー	（自己負担割合1～3割）	＝	（療養給付）

以下、被保険者が知っておきたい主な給付項目についてご紹介します。

1）入院時の食事代は所得区分別の「標準負担額」が自己負担となる

被保険者の入院時の食事代は、「所得区分ごとに設定された標準負担額」を負担し、上回った部分は「入院時食事療養費」として広域連合が負担します。

従って、入院時の食事代は、下表の通り、所得区分によって定められた1食あたりの標準負担額を自己負担することになります。

所得区分	食事療養標準負担額（１食当たり）
現役並み所得者	4６０円
一　　　　般	２６０円
低所得 Ⅱ※1	９０日以内の入院	２１０円
	９０日を超える入院	１６０円
低所得 I※2	１００円

※1.低所得 Ⅱ：同一世帯の全員が住民税非課税で、低所得Ⅰ以外の被保険者。
※2.低所得 Ⅰ：同一世帯の全員が住民税非課税で、必要経費・控除などを差し引いた所得が「0円」（年金収入は80万円以下）の被保険者。

なお、【低所得Ⅱ】【低所得Ⅰ】の適用を受ける際は、原則として「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を申請し、医療機関窓口に提示する必要があります。

2）主治医の指示により居宅療養者が訪問看護を利用した場合、「訪問看護療養費」が支給される

居宅で療養している方が、主治医の指示に基づいて訪問看護ステーションなどを利用した場合、利用料（訪問看護に要した費用の1割、現役並み所得者は3割）を支払い、残りを広域連合が負担します。

従って、介護保険とは別の後期高齢者医療保険の給付と費用負担になります。

3）やむを得ず医療費全額を支払った場合は「特別療養費」が支給される

被保険者資格証明書の交付を受けている方が、以下のような場合でやむを得ず医療費の全額を支払った時は、申請により、一部負担金を差し引いた金額の払い戻し「特別療養費」が受けられます。

なお、医療費を支払った日の翌日から２年を過ぎると支給対象とはなりません。

①　急病などでやむを得ず被保険者証を持たずに診療を受けたとき
②　骨折や捻挫等で柔道整復師の施術を受けたとき
③　医師が必要と認める、はり師、灸師、あんまマッサージ指圧師の施術を受けたとき
④　医師の指示により、ギプス・コルセットなどの補装具をつくったときや、輸血のために用いた生血代がかかったとき
⑤　海外に渡航中、治療を受けたとき

4）医師の指⽰による移送には「移送費」が支給される

負傷、疾病等により移動が困難な患者が、緊急性があって救急車が利用できない状況で医師の指⽰により医療機関へ移送された場合に、申請に基づき、「移送費」が支給されます。

なお、当該移送⽬的が、保険診療として適切であり、緊急その他やむを得なかったと広域連合が認めた場合に限ります。従って、自己都合による移送は支給対象にはなりません。

5）高額療養費及び窓口負担2割者への3年間軽減措置

（1）「高額療養費」（過度の医療費負担の軽減支援）

同一月の1か月間に医療費として支払った一部負担金（入院時の食事代や保険の対象とならない差額ベッド料などは対象外）の合計額が、下表の「自己負担限度額」を超えた部分を「高額療養費」として診療月の3ヶ月後に払い戻（還付）されます。

自己負担限度額

所得区分	自己負担限度額
所得区分	外来（個人単位で適用）	外来＋入院（世帯単位で適用）
現役並み所得者Ⅱ （窓口負担3割）	252,600円＋（総医療費-842,000円）×１％（過去12ヶ月に4回以上限度額を越えた場合、4回目以降は14,100円）
現役並み所得者Ⅱ （窓口負担3割）	167,400円+（総医療費-558,000円）×1% （過去12ヶ月に4回以上限度額を越えた場合、4回目以降は93,000円）
現役並み所得者Ⅰ （窓口負担3割）	80,100円+（総医療費-267,000円）×1% （過去12ヶ月に4回以上限度額を越えた分の支給があった場合、4回目以降は44,400円）
一般（窓口負担2割）	18,000円（年間上限144,000円）	57,600円（4回目以降は44,400円）
低所得者Ⅱ （窓口負担1割）（世帯全員が住民税非課税）	8,000円	24,600円
低所得者Ⅰ （窓口負担1割）（世帯全員が住民税非課税で、年金収入が80万円以下、又は、老齢福祉年金受給者）	8,000円	15,000円

（2）窓口負担２割者に対する外来医療費増加緩和措置（3年間）

窓口自己負担割合が「２割」となる方には向後3年間、外来医療費負担の増加抑制措置がとられます（3年間）

つまり、窓口負担割合が「２割」となる方については、令和４年１０月１日から令和７年９月３０日までの３年間、急激な自己負担額の増加を抑えるため、外来医療の負担増加額の上限を１か月あたり3,000円までとする配慮措置が取られます。

これによる還付金（高額療養費）は診療月の3ヶ月後に自口座に振り込まれます。

（3）「高額療養費」給付を受ける為の手続き

給付を受けるためには、申請を行なう必要があります。（申請不要な地域が多い）

なお、一度、高額療養費の申請を行い支給を受けると、以後の申請は不要となり、申請不要で自動的に支払われます。

高額療養費は、診療月から最短３ヵ月後に本人が申請登録した当該口座にお振り込まれます。

口座登録のない場合は、診療月から３ヵ月後に勧奨通知が届くので、市区町村担当窓口で申請手続き（郵送による提出も可）を行い口座を登録します。

6）高額介護合算療養費

同一世帯において、「後期高齢者医療保険」と「介護保険」の両保険で自己負担が発生し、１年間（毎年８月から翌年７月末）の自己負担総額が下表の「自己負担限度額」を超える場合は、申請を行うことで限度額を超えた額が（還付）支給されます。（申請不要な地域が多い）

但し、一度申請すれば以降当局で把握し該当すれば申請不要で給付されます。

[申請に必要なもの]　

被保険者証、介護保険証、口座情報のわかるもの

なお、申請者以外の口座に振り込む場合で、申請者がご自身で記入されない場合は印かんが必要です。

所得区分		後期高齢者医療制度＋介護保険自己負担限度額（年額）
現役並み所得者	課税所得６９０万円以上	２１２万円
	課税所得３８０万円以上	１４１万円
	課税所得１４５万円以上	６７万円
一般		５６万円
【低所得Ⅱ】		３１万円
【低所得Ⅰ】		１９万円

※差額ベッド代や、入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は算入の対象になりません。

なお、後期高齢者医療制度または介護保険のいずれかの自己負担額が「０」の場合、あるいは、自己負担の合算額から自己負担限度額を控除した額が、５００円以上でない場合は、支給の対象とはなりません。

7）葬祭費の給付（支給）

被保険者の方が亡くなったときは、市区町村担当窓口に申請すれば、葬祭費50,000円が、葬祭を行った方に対し支給されます。